各様式ダウンロード
問い合わせ番号：10010-0000-0802 更新日：2023年8月9日
市民等の皆様が、秦野市消防本部に提出する消防法令等で定められた様式及び各種申請書等をダウンロードするページです。下記の注意事項をお読みになり、お仕事や普段の生活にお役立てください。
ダウンロードの方法はワード形式とPDF方式となります。
予防課関係
火災予防に関する届出です。消防本部予防課に提出してください。
秦野市火災予防条例施行規則
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 第3号様式 喫煙等承認申請書（Word／14KB） | 第10条 |
| 第5号様式 喫煙所設置届出書（Word／15KB） | 第11条 |
| 第7号様式 火災予防上必要な業務に関する計画書（Word／14KB） | 第29条 |
| 第30条 | |
| 第9号様式 火を使用する設備等設置（変更）届出書（Word／15KB） | 第31条 |
| 第10号様式 電気設備等設置（変更）届出書（Word／15KB） | 第31条 |
| 第12号様式 自動車等の集積保管場所届出書（Word／14KB） | 第32条 |
| 第14号様式 煙火消費届出書（Word／14KB） | 第33条 |
| 第20号様式 少量危険物貯蔵・取扱（変更）届出書（Word／14KB） | 第35条 |
| 第21号様式 指定可燃物貯蔵・取扱（変更）届出書（Word／14KB） | 第35条 |
| 第22号様式 少量危険物貯蔵・取扱廃止届出書（Word／13KB） | 第35条 |
| 第23号様式 指定可燃物貯蔵・取扱廃止届出書（Word／13KB） | 第35条 |
| 第27号様式 少量危険物等タンク（水張・水圧）検査申請書（Word／13KB） | 第37条 |
秦野市火災予防施行規程
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 第3号様式 修了証再交付申請書（Word／14KB） | 第3条 |
| 第4号様式 火気使用設備等点検票（Word／24KB） | 第4条 |
秦野市火災予防事務の取扱いに関する規程
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 第1号様式 消防同意調査書（Word／21KB） | 第2条 |
| 第1号様式 消防同意調査書、追加用紙（Word／21KB） | 第2条 |
| 第14号様式 消防用設備等・特殊消防用設備等工事届出書（Word／17KB） | 第14条 |
| 第20号様式 再交付申請書（Word／15KB） | 第22条 |
| 第29号様式 基準の特例適用申請書（Word／20KB） | 第30条 |
| 第33号様式 防火対象物点検報告特例認定申請書（Word／17KB） | 第31条 |
| 第34条 | |
| 第37号様式 認定通知書再交付申請書（Word／17KB） | 第35条 |
| 第38号様式 防災管理点検報告特例認定申請書（Word／17KB） | 第36条 |
秦野市防火管理等の指導に関する規程
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 第10条 | |
| 第2号様式 消防訓練事前通知書（Word／20KB） | 第12条 |
| 第3号様式 消防訓練実施記録書（Word／17KB） ＜記入例＞第3号様式 消防訓練実施記録書（PDF／193KB） |
第12条 |
秦野市防火査察に関する事務処理要綱
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 第8条、第9条、第10条 |
危険物の規制に関する規則
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 様式第1 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱いの開始（廃止）届出書（Word／17KB） | 第1条の5 |
| 様式第１の2 危険物仮貯蔵・仮取扱い承認申請書（Word／41KB） | 第1条の6 |
| 様式第2 危険物製造所等設置許可申請書（Word／17KB） | 第4条 |
| 様式第5 危険物製造所等変更許可申請書（Word／17KB） | 第5条 |
| 様式第7の2 危険物製造所等変更許可及び仮使用承認申請書（Word／18KB） | 第5条の3 |
| 様式第8 危険物製造所等完成検査申請書（Word／16KB） | 第6条 |
| 様式第15 危険物製造所等譲渡引渡届出書（Word／16KB） | 第7条 |
| 様式第16 危険物製造所等品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書（Word／16KB） | 第7条の3 |
| 様式第17 危険物製造所等廃止届出書（Word／16KB） | 第8条 |
| 様式第20 危険物保安監督者選任・解任届出書（Word／16KB） | 第48条の3 |
| 様式20の2 実務経験証明書（Word／34KB） | 第48条の3 |
秦野市危険物の規制に関する規則
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 第11号様式 危険物製造所等申請取下届出書（Word／15KB） | 第7条関係 |
| 第12号様式 危険物仮貯蔵等承認等撤回申出書（Word／14KB） | 第7条関係 |
| 第17号様式 危険物保安監督者選任・解任届出追記用紙（Word／14KB） | 第14条関係 |
| 第24号様式 危険物製造所等変更等届出書（Word／15KB） | 第19条関係 |
| 第25号様式 危険物取扱者届出書（Word／15KB） | 第19条関係 |
| 第26号様式 危険物製造所等災害発生届出書（Word／15KB） | 第19条関係 |
| 第27号様式 危険物製造所等変更等届出追記用紙（Word／14KB） | 第19条関係 |
| 第28号様式 危険物取扱者届出追記用紙（Word／15KB） | 第19条関係 |
| 第29号様式 許可書等再交付申請書（Word／15KB） | 第20条関係 |
消防法施行規則
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 第1号の2の2 防火・防災管理者選任（解任）届出書（Word／26KB） | 第3条の2関係 第51条の9関係 |
| 第1号の2 消防計画作成（変更）届出書（Word／41KB） | 第3条関係 第51条の8関係 |
| 第1号の2の2の3の3 自衛消防組織（変更）届出書（Word／40KB） | 第4条の2の15関係 |
| 第1号の2の2の2の2 統括防火・防災管理者選任（解任）届出書（Word／25KB） | 第4条の2関係 第51条の11の3関係 |
| 第1号の2の2の2 全体についての消防計画作成（変更）届出書（Word／40KB） | 第4条関係 第51条の11の2関係 |
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 第1号の2の2 防火・防災管理者選任（解任）届出書PDF版（PDF／128KB） | 第3条の2関係 第51条の9関係 |
| 第1号の2 消防計画作成（変更）届出書（PDF／99KB） | 第3条関係 第51条の8関係 |
| 第1号の2の2の3の3 自衛消防組織（変更）届出書（PDF／95KB） | 第4条の2の15関係 |
| 第1号の2の2の2の2 統括防火・防災管理者選任（解任）届出書（PDF／108KB） | 第4条の2関係 第51条の11の3関係 |
| 第1号の2の2の2 全体についての消防計画作成（変更）届出書（PDF／99KB） | 第4条関係 第51条の11の2関係 |
警防課関係
環境創出行為関係に対する申請書は、消防本部警防課警防担当へ提出してください。
注：計画書を提出される場合は、お手数ですが両面印刷してから提出してください。
消防水利関係
| Word版 | PDF版 |
|---|---|
| 消防水利変更届出書（Word／36KB） | 消防水利変更届出書（PDF／53KB） |
| 消防水利指定承諾書（Word／29KB） | 消防水利指定承諾書（PDF／24KB） |
消防署関係
秦野市火災予防条例関係
消火活動と関連する内容や、火災と間違えてしまうような行為を行うときに提出する書類です。
| 様式と名称 | 関係条文 |
|---|---|
| 第13号様式 火煙発生届出書（Word／14KB） | 第48条 |
| 第15号様式 催物開催届出書（Word／14KB） | 第48条 |
| 第16号様式 水道断水・減水届出書（Word／13KB） | 第48条 |
| 第17号様式 道路工事届出書（Word／14KB） | 第48条 |
| 第18号様式 露店等開設届出書Word版（Word／14KB） | 第48条 |
注：この届出書は、正本及び副本を提出していただきますので2部ご用意してください。
なお、ファクス及びメール等での届出は原則としてできません。
注：詳しい内容については秦野市火災予防条例第48条についてをご覧ください。
応急手当関係
| 様式の名称 | 内容 | 各様式 | 関連画像 |
|---|---|---|---|
| 救マーク申請様式 | 救急救命認定施設（救マーク）表示制度は、AEDの設置情報をAEDマップで公開することに同意した施設を認定する制度です。 |  
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| 応急手当講習会に関する様式 |
応急手当指導員や普及員が、応急手当講習会を開催する際に必要となる書類です。 様式をこちらからダウンロードし、消防本部へ提出してください。 |
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| 応急手当講習会申込書 |
AED（自動対外式除細動器）の講習を含む救命講習を実施しています。 心肺停止状態になった人には、早期に心肺蘇生法とAEDを使った除細動（電気ショック）をすることでが有効です。 ＜内容＞ |
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| 自動体外式除細動器貸出申込書 |
市民の皆さんが集まるイベントの開催時に、7日間を限度としてAEDを1台貸出しています。 ただし、貸出しに関する条件等がありますので、詳しくはAED貸出しに関するページをご覧ください。 |
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| 応急手当講習会用備品等借用申込書 |
応急手当講習会で使用している心肺蘇生訓練人形や、応急手の重要性や実施方法などが分りやすく解説されているDVD等の貸出しをしています。 講習会の日程等により、貸出しが出来ない場合がありますので、事前にお問い合わせください。 |
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| 応急手当講習会用備品等損傷・亡失届出書 | 備品等を故意に損傷又は亡失させたときは、賠償を求めることがあります。 | Word版（Word／20KB） | |
庁舎見学・搬送証明申請書
庁舎見学
庁舎見学（本署）の申し込みをする場合は、事前に消防署と日程の調整をしてください。
なお、各分署の庁舎見学を申し込みになる場合は直接、最寄りの分署へお申し込みください。
搬送証明申請書
搬送証明書は、秦野市内で救急車を利用され医療機関へ搬送された方が
「いつ」・「どこから」・「どこの医療機関へ搬送されたか」を証明するものです。
- 提出に必要な日の前日まで。（当日でも受付をしますが、なるべく前日までお願いします。）
- 手続きは平日の午前8時30分から午後5時15分まで
- 分署では交付できません。
このページに関する問い合わせ先
所属課室：消防本部 消防総務課 消防総務担当
電話番号：0463-81-5451