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申請書ダウンロード

問い合わせ番号:10010-0000-2383 更新日:2022年7月1日

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ご利用上の注意

申請について

  • 電子メール及びファックスによる申請は受付けできませんのでご注意ください。
  • 郵送による申請の受付けは原則として不可とさせていただきます。
    ただし、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、郵送等での手続きを希望される場合は高齢介護課(0463-82-9616)へお問い合わせください。
    なお、手続きにお時間がかかる可能性がありますので、余裕を持って届出・申請してくださいますよう、ご協力をお願いします。
  • 押印が必要な申請等については、記入間違い等に備え、様式に使用した印鑑を持参してください。

様式のファイル形式

様式は2種類のファイルを用意しましたが、どちらも同じ内容です。ご自分のパソコンで利用できるファイルを使用してください。

以下の様式を開くには、Microsoft-Word2007以上ワード、Microsoft-Excel2007以上エクセル、Adobe-Readerの各ソフトが必要です。

様式の利用方法

  • 必要な様式をダウンロード(リンクを右クリックし、「対象をファイルに保存」等の方法でパソコンへ保存)して、利用してください。
  • Word及びExcel形式の様式は、ダウンロード後のファイルに直接入力してご利用できますが、記入箇所以外の記載事項が改変されますと受付けできなくなりますので注意してください。
  • 『要介護等認定申請書』には署名欄があります。必ず手書きで記入してください。
  • PDF形式の様式は、印刷後、手書きにてご利用ください。
  • 様式に記入の際は、必ず記入例を参照し、不明の場合は本課へお問い合わせください。記載内容に不備がありますと、受付けできなくなりますのでご注意ください。

印刷方法

  • 様式の印刷は、すべてA4サイズの普通紙をご使用ください。色紙、感熱紙、また、裏面に記載のある用紙は使用しないでください。
  • 使用するソフトのバージョン及びプリンターによっては、様式の余白等を修正する必要が生じることがあります。記載事項が消えないように修正してください。多少の項目幅の変更、及び文字の折り返し位置の変更程度であれば受付け可能です。
  • 裏面(2頁目)のある様式については、両面印刷が出来ない場合は、用紙2枚に印刷し、ホチキス止めをして提出してください。

ダウンロードできる申請・届出様式

要介護認定関連
  様式 記入例

介護保険要介護等認定申請書
(更新日:令和4年4月12日)

様式(Excel/19KB)
様式(PDF/125KB)

記入例(PDF/158KB)

介護保険主治医意見書問診票

様式(PDF/194KB)

-

認定調査連絡票
(更新日:令和3年4月1日)

様式(Word/35KB)
様式(PDF/226KB)

記入例(PDF/280KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届

様式(Word/23KB)
様式(PDF/151KB)

-

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届
※シートが2つ(表面・裏面)に分かれているので両面印刷のうえご使用ください。

様式(Excel/32KB)
様式(PDF/234KB)
-

介護保険要介護等認定申請取り下げ届
 (更新日:令和3年4月1日)

様式(Word/43KB)
様式(PDF/134KB)

記入例(PDF/169KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書
(更新日:令和3年4月1日)

様式(Word/19KB)
様式(PDF/101KB)

記入例(PDF/148KB)

情報提供依頼書(更新日:令和4年4月22日)

様式(Word/39KB)
様式(PDF/177KB)

記入例(PDF/219KB)

認定調査票(特記事項)
(更新日:令和3年3月23日)

様式(Word/16KB)(新・旧対応)

 
給付費支給申請関連
  様式 記入例
介護保険負担限度額認定申請書(令和4年度用)(更新日:令和4年7月1日)

様式(Word/30KB)

様式(PDF/243KB)

記入例(PDF/304KB)
介護保険負担限度額 資産要件確認用紙(令和4年度用)(更新日:令和4年7月1日)

様式(Word/24KB)

様式(PDF/164KB)

記入例(PDF/208KB)

介護保険住宅改修費支給申請書兼請求書(裏面あり)(更新日:令和3年4月1日)

様式(Word/20KB)
様式(PDF/136KB)

記入例(PDF/181KB)(通常申請用)
記入例(PDF/196KB)(代理受領用)

介護保険福祉用具購入費支給申請書兼請求書(裏面あり)(更新日:令和3年4月1日)

様式(Word/19KB)
様式(PDF/121KB)

記入例(PDF/188KB)(通常申請用)
記入例(PDF/201KB)(代理受領用)

居宅介護(支援)住宅改修費・福祉用具購入費受領委任状(更新日:令和3年4月1日)

様式(Word/24KB)
様式(PDF/150KB)

記入例(PDF/213KB)

代理受領に係る(変更)申出書

様式(Word/15KB)
様式(PDF/96KB)

記入例(PDF/152KB)

住宅改修が必要な理由書

様式(Excel/52KB)
様式(PDF/161KB)

 
玄関の下駄箱に手すりを設置することに関する理由書(更新日:令和3年4月1日)

様式(Word/12KB)
様式(PDF/56KB)

 

高額介護サービス費等支給申請書兼請求書(更新日:令和3年4月1日)

様式(Excel/21KB)
様式(PDF/159KB)

記入例(PDF/250KB)

送付先変更関連
  様式 記入例

介護保険・後期高齢者医療・重度障がい者医療送付先変更届出書
(更新日:令和2年4月1日)

様式(Word/43KB)

記入例(PDF/195KB)

その他
  様式 記入例

介護保険料算定のための所得申告書
(更新日:令和3年4月1日)

様式(Word/24KB)
様式(PDF/112KB)

記入例(PDF/132KB)

このページに関する問い合わせ先

所属課室:福祉部 高齢介護課 介護保険担当
電話番号:0463-82-9616

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