自費工事に関する申請・届出様式

ご利用にあたって

• メール等による電子申請を行うものではありません。
  提出は担当課窓口にお願いします。
• 申請によっては、複数の書類や添付して頂く資料があります。
  必要とする書類等については、事前に担当課へご確認下さい。
• 2種類（Word形式とPDF形式）のファイル形式を用意しております。
  ご利用できる形式を選択してください。
• 申請用紙には、文字の入力が可能なものがありますが、申請様式の本文等に変更が加えられたものについては、受付けない場合があります。
  ご注意下さい。
• 提出先は平成28年4月以降の組織体制を記載しています。

自費工事に関する申請・届出様式

自費工事に関する申請、届出を行う場合は、こちらからダウンロードしてください。

• 事前相談書
  Word版（Word／15KB）/PDF版（PDF／76KB）  
• 配水管等工事事前協議書
  Word版（Word／16KB）/PDF版（PDF／82KB）
• 土地使用承諾書
  Word版（Word／14KB）/PDF版（PDF／60KB）
• 既設給水管の統合承諾書
  Word版（Word／14KB）/PDF版（PDF／52KB）
• 委任状
  Word版（Word／14KB）/PDF版（PDF／38KB） 
• 配水管等工事協定書
  Word版（Word／15KB）/PDF版（PDF／92KB）
• 配水管等工事変更協議申出書
  Word版（Word／15KB）/PDF版（PDF／63KB）
• 工事着手届
  Word版（Word／14KB）/PDF版（PDF／36KB）  
• 工事完成届
  Word版（Word／14KB）/PDF版（PDF／48KB）
• 配水管等水道施設譲渡届
  Word版（Word／15KB）/PDF版（PDF／66KB） 

水道施設課建設担当へ提出してください。