【障害福祉サービス】各種様式ダウンロード

現在、各種様式はマイナンバーに対応しておりません。今後修正予定ですが、現時点では下記の申請書等をご利用下さい。

マイナンバー関連

• Word版　委任状（Word／15KB）
• PDF版　委任状（PDF／46KB）

障害福祉サービス等

Word版（一部Excel版）

• 介護給付費等支給申請書（Word／32KB） （Word／29KB）
• 世帯状況・収入等申告書兼同意書（Word／57KB）
• 利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書（Word／56KB）
• お子様の調査項目（5領域11項目）（Excel／11KB）
• 放課後等デイサービスの基本報酬の区分における指標（Excel／13KB）
• 就労証明書（Word／14KB）
• 過誤申立書（Excel／36KB）

PDF版

• 介護給付費等支給申請書（PDF／124KB） （PDF／167KB）
• 介護給付費等支給申請書（記載例）（PDF／161KB） （PDF／242KB）
• 世帯状況・収入等申告書兼同意書（PDF／88KB）
• 世帯状況・収入等申告書兼同意書（記載例）（PDF／209KB）
• 利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書（PDF／73KB）
• お子様の調査項目（5領域11項目）（PDF／40KB）
• 放課後等デイサービスの基本報酬の区分における指標（PDF／169KB）
• 就労証明書（PDF／28KB）
• 過誤申立書（PDF／65KB）

日常生活用具給付等事業

Word版（一部Excel版）

• ストマ見積書・納品書（Excel／31KB）
• 紙おむつ見積書・納品書（Excel／27KB）
• 日常生活用具給付・貸与申込書（Word／36KB）
• 日常生活用具給付・貸与申込書（ストマ・紙おむつ）（Word／36KB）
• 日常生活用具給付（ストマ用装具・紙おむつ）変更申込書（Word／14KB）

PDF版

• ストマ見積書・納品書（PDF／36KB）
• 紙おむつ見積書・納品書（PDF／165KB）
• 日常生活用具給付・貸与申込書（PDF／46KB）
• 日常生活用具給付・貸与申込書（ストマ・紙おむつ）（PDF／36KB）
• 日常生活用具給付（ストマ用装具・紙おむつ）変更申込書（PDF／63KB）

補装具給付等事業

• Word版　補装具費支給認定申請書（Word／41KB）
• PDF版　補装具費支給認定申請書（PDF／53KB）

計画相談支援

• サービス等利用計画（セルフプラン）（Excel／158KB）　更新日平成26年2月12日
• 作成マニュアル（PDF／1MB）　更新日平成26年2月12日
• 記入例（PDF／74KB）　更新日平成26年2月12日

各種給付金

障害者施設等通所交通費助成に関するもの

• 通所交通費　申請書（Word／50KB）
• 通所交通費　報告書（Word／47KB）

重度障害者医療費の助成に関するもの

• 重度障害者医療助成費請求書（償還払用）　申請書（Word／18KB）
• 重度障害者医療費助成資格変更・喪失届出書（Word／20KB）
• 重度障害者医療費助成資格申請書 （Word／26KB）
• 医療証再交付申請書（Word／16KB）
• 送付先変更届（Word／43KB）

障害者グループホーム家賃助成に関するもの

• 障害者グループホーム家賃助成金支給申請書兼請求書（Word／46KB）
• 障害者グループホーム家賃助成金支給申請書兼請求書【記入例】（PDF／158KB）
• 障害者グループホーム入居者状況報告書（Word／17KB）
• 障害者グループホーム入居者状況報告書【記入例】（PDF／127KB）
• 障害者グループホーム家賃助成変更届（Word／38KB）
• 障害者グループホーム家賃助成変更届【記入例】（PDF／89KB）

秦野市在宅障害者福祉手当に関するもの

• 在宅障害者福祉手当受給申請書（Word／72KB）
• 在宅障害者福祉手当受給者等変更届（Word／41KB）
• 在宅障害者福祉手当受給者廃止届（Word／40KB）

更生医療に関するもの

• 更生医療申請書（新規・再認定・変更）（裏面あり）（Word／21KB）
• 更生医療変更届出書（Word／15KB）
• 医学判定意見書・更生医療意見書（腎臓）（PDF／53KB）
• 医学判定意見書・更生医療意見書（腎臓以外）（PDF／72KB）

事業所関連（登録・変更・廃止）

相談支援事業（特定相談支援事業・障害児相談事業）

申請にあたっては、「指定特定相談支援事業所」と「指定障害児相談事業所」は別になるため、両方を申請される場合は、個々に申請書の作成が必要となります。

【登録】

• 申請書（Excel／1MB）
• 確認調書＆添付書類（Excel／158KB）

【変更・取消】

• 変更申請書（Excel／162KB）※下記の変更事項届出書も一緒に提出してください
• 変更事項届出書（Excel／15KB）
• 添付書類（必要な書類のみ提出してください）（Excel／128KB）
• 休止・再開・廃止届（廃止の場合は指定取消届も提出してください）（Excel／15KB）
• 指定取消届（Excel／17KB）

【加算届出】

• 主任相談支援専門員配置加算に関する届出書（Excel／20KB）
• 体制加算に関する届出書（Excel／22KB）

 【更新】

• 注意事項＜必ず確認してください＞（Word／18KB）
• (別添1）指定特定（障害児）相談支援事業所指定更新申請確認調書（Excel／23KB）
• (別添2)特定相談・障害児相談支援事業者更新申請書及び付表1（Excel／1MB）
• (別添3）指定登録添付書類（Excel／149KB）
• (別添4）指定更新申請に係る添付書類等の省略に関する申告書（Word／17KB）

提出は syougai-f@city.hadano.kanagawa.jp へ別添1～4を送付して下さい。
※ただし、印が必要なものは印刷し郵送もしくは窓口へ提出をお願いいたします。

 地域生活支援事業

【登録】

＜市内事業所＞
　【全事業】
　新規申請の場合は、事業内容のヒアリングをさせていただきますので、事前予約の上、障害福祉課へご来庁ください。来庁時には「地域生活事業の新規登録に係る申請書・資料提出届」・「位置図」・「建物写真」およ「平面図」をお持ちください。

• 地域生活事業の新規登録に係る申請書・資料提出届（Word／15KB）
• 地域生活支援事業実施事業者申込書（Word／34KB）
• 添付書類（Word／16KB）
• 事業所登録シート（メール提出）（Excel／253KB）

【移動支援】

• 移動支援事業実施事業所の申込みに係る記載事項（Excel／31KB）

＜市外事業所＞（郵送もしくはメール syougai-f@city.hadano.kanagawa.jpで提出してください。）
　　　※提出前に一度ご連絡下さいますようお願いいたします。

• 地域生活支援事業実施事業者申込書（Word／34KB）
• 添付書類（Word／14KB）
• 地域生活支援事業者登録（変更・廃止）届（Word／16KB）

【変更・廃止】

• 地域生活支援事業者登録（変更・廃止）届（Word／16KB） 

日中一時支援事業

• 重度障害者等支援加算体制届（Word／19KB）
• 日中一時支援事業実績記録票（Word／26KB）
  ※実績記録票記載時留意事項（Word／17KB）

 指定障害サービス事業（県指定障害サービス）

神奈川県へ提出する「指定障害福祉サービス事業者等及び指定障害児通所支援事業者等指定申請等に係る事前確認表」内３－（9）市町村の障害福祉計画への影響についての意見記載に伴う必要書類となります。事前予約の上、必要書類を持参してください。
　相談日は平日（水曜日及び祝祭日を除く）９時から１７時までです。

・　確認窓口等における主な確認内容
【事前確認票の事業者における「指定申請等に係る事前確認表」確認のポイント」】より

　事前予約の上、関係資料を持参し市町村の担当者に、設置しようとする場所・施設・人員体制の概要、提供するサービスの内容等について説明し、設置しようとする事業所が、市町村の障害福祉計画（障害福祉サービス等の必要見込量やサービス提供体制の整備の目標等を規定）の達成に支障を及ぼすものでない（寄与するものである）ことを確認してください。
　また、市町村内における当該サービスに対する利用者のニーズ、サービスの供給の状況の説明を受け、安定的に運営できることを確認するとともに、市町村からの要望を聴き、その内容を踏まえた運営ができるよう計画を進めてください。
　併せて、近隣住民への説明状況等について説明してください。

• 指定障害福祉サービス等の指定申請に係る申請書・意見書資料提出届（Word／19KB）
• 提出時添付書類（Word／15KB）