各種様式のダウンロード
問い合わせ番号:10010-0000-2748 登録日:2023年7月28日
現在、各種様式はマイナンバーに対応しておりません。今後修正予定ですが、現時点では下記の申請書等をご利用下さい。
マイナンバー関連
障害福祉サービス等
Word版(一部Excel版)
- 介護給付費等支給申請書(Word/32KB)
- 介護給付費等支給申請書(記載例)(Word/36KB)
- 世帯状況・収入等申告書兼同意書(Word/57KB)
- 世帯状況・収入等申告書兼同意書(記載例)(Word/61KB)
- 利用者負担上限管理事務依頼(変更)届出書(Word/56KB)
- お子様の調査項目(5領域11項目)(Excel/11KB)
- 就労証明書(Word/14KB)
- 過誤申立書(Excel/36KB)
PDF版
- 介護給付費等支給申請書(PDF/124KB)
- 介護給付費等支給申請書(記載例)(PDF/161KB)
- 世帯状況・収入等申告書兼同意書(PDF/88KB)
- 世帯状況・収入等申告書兼同意書(記載例)(PDF/134KB)
- 利用者負担上限管理事務依頼(変更)届出書(PDF/73KB)
- お子様の調査項目(5領域11項目)(PDF/40KB)
- 就労証明書(PDF/28KB)
- 過誤申立書(PDF/65KB)
日常生活用具給付等事業
Word版(一部Excel版)
- ストマ見積書・納品書(Excel/31KB)
- 紙おむつ見積書・納品書(Excel/27KB)
- 日常生活用具給付・貸与申込書(Word/36KB)
- 日常生活用具給付・貸与申込書(ストマ・紙おむつ)(Word/36KB)
- 日常生活用具給付(ストマ用装具・紙おむつ)変更申込書(Word/14KB)
PDF版
- ストマ見積書・納品書(PDF/36KB)
- 紙おむつ見積書・納品書(PDF/165KB)
- 日常生活用具給付・貸与申込書(PDF/46KB)
- 日常生活用具給付・貸与申込書(ストマ・紙おむつ)(PDF/36KB)
- 日常生活用具給付(ストマ用装具・紙おむつ)変更申込書(PDF/63KB)
補装具給付等事業
計画相談支援
- サービス等利用計画(セルフプラン)(Excel/158KB) 更新日平成26年2月12日
- 作成マニュアル(PDF/1MB) 更新日平成26年2月12日
- 記入例(PDF/74KB) 更新日平成26年2月12日
各種給付金
障害者施設等通所交通費助成に関するもの
重度障害者医療費の助成に関するもの
- 重度障害者医療助成費請求書(償還払用) 申請書(Word/18KB)
- 重度障害者医療費助成資格変更・喪失届出書(Word/20KB)
- 重度障害者医療費助成資格申請書 (Word/26KB)
- 医療証再交付申請書(Word/16KB)
- 送付先変更届(Word/43KB)
障害者グループホーム家賃助成に関するもの
- 障害者グループホーム家賃助成金支給申請書兼請求書(Word/46KB)
- 障害者グループホーム家賃助成金支給申請書兼請求書【記入例】(PDF/158KB)
- 障害者グループホーム入居者状況報告書(Word/17KB)
- 障害者グループホーム入居者状況報告書【記入例】(PDF/127KB)
- 障害者グループホーム家賃助成変更届(Word/38KB)
- 障害者グループホーム家賃助成変更届【記入例】(PDF/89KB)
秦野市在宅障害者福祉手当に関するもの
このページに関する問い合わせ先
所属課室:福祉部 障害福祉課 自立支援担当
電話番号:0463-82-7616
FAX番号:0463-82-8020