各種様式のダウンロード

現在、各種様式はマイナンバーに対応しておりません。今後修正予定ですが、現時点では下記の申請書等をご利用下さい。

マイナンバー関連

• Word版　委任状（Word／15KB）
• PDF版　委任状（PDF／46KB）

障害福祉サービス等

Word版（一部Excel版）

• 介護給付費等支給申請書（Word／32KB）
• 介護給付費等支給申請書（記載例）（Word／36KB）
• 世帯状況・収入等申告書兼同意書（Word／57KB）
• 世帯状況・収入等申告書兼同意書（記載例）（Word／61KB）
• 利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書（Word／56KB）
• お子様の調査項目（5領域11項目）（Excel／11KB）
• 就労証明書（Word／14KB）
• 過誤申立書（Excel／36KB）

PDF版

• 介護給付費等支給申請書（PDF／124KB）
• 介護給付費等支給申請書（記載例）（PDF／161KB）
• 世帯状況・収入等申告書兼同意書（PDF／88KB）
• 世帯状況・収入等申告書兼同意書（記載例）（PDF／134KB）
• 利用者負担上限管理事務依頼（変更）届出書（PDF／73KB）
• お子様の調査項目（5領域11項目）（PDF／40KB）
• 就労証明書（PDF／28KB）
• 過誤申立書（PDF／65KB）

日常生活用具給付等事業

Word版（一部Excel版）

• ストマ見積書・納品書（Excel／31KB）
• 紙おむつ見積書・納品書（Excel／27KB）
• 日常生活用具給付・貸与申込書（Word／36KB）
• 日常生活用具給付・貸与申込書（ストマ・紙おむつ）（Word／36KB）
• 日常生活用具給付（ストマ用装具・紙おむつ）変更申込書（Word／14KB）

PDF版

• ストマ見積書・納品書（PDF／36KB）
• 紙おむつ見積書・納品書（PDF／165KB）
• 日常生活用具給付・貸与申込書（PDF／46KB）
• 日常生活用具給付・貸与申込書（ストマ・紙おむつ）（PDF／36KB）
• 日常生活用具給付（ストマ用装具・紙おむつ）変更申込書（PDF／63KB）

補装具給付等事業

• Word版　補装具費支給認定申請書（Word／41KB）
• PDF版　補装具費支給認定申請書（PDF／53KB）

計画相談支援

• サービス等利用計画（セルフプラン）（Excel／158KB）　更新日平成26年2月12日
• 作成マニュアル（PDF／1MB）　更新日平成26年2月12日
• 記入例（PDF／74KB）　更新日平成26年2月12日

各種給付金

障害者施設等通所交通費助成に関するもの

• 通所交通費　申請書（Word／50KB）
• 通所交通費　報告書（Word／47KB）

重度障害者医療費の助成に関するもの

• 重度障害者医療助成費請求書（償還払用）　申請書（Word／18KB）
• 重度障害者医療費助成資格変更・喪失届出書（Word／20KB）
• 重度障害者医療費助成資格申請書 （Word／26KB）
• 医療証再交付申請書（Word／16KB）
• 送付先変更届（Word／43KB）

障害者グループホーム家賃助成に関するもの

• 障害者グループホーム家賃助成金支給申請書兼請求書（Word／46KB）
• 障害者グループホーム家賃助成金支給申請書兼請求書【記入例】（PDF／158KB）
• 障害者グループホーム入居者状況報告書（Word／17KB）
• 障害者グループホーム入居者状況報告書【記入例】（PDF／127KB）
• 障害者グループホーム家賃助成変更届（Word／38KB）
• 障害者グループホーム家賃助成変更届【記入例】（PDF／89KB）

 

秦野市在宅障害者福祉手当に関するもの

• 在宅障害者福祉手当受給申請書（Word／72KB）
• 在宅障害者福祉手当受給者等変更届（Word／41KB）
• 在宅障害者福祉手当受給者廃止届（Word／40KB）