申請書ダウンロード

• 電子メール及びファックスによる申請は受付けできませんのでご注意ください。
• 郵送による申請の受付けは原則として不可とさせていただきます。
  ただし、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止のため、郵送等での手続きを希望される場合は高齢介護課（0463-82-9616）へお問い合わせください。
  なお、手続きにお時間がかかる可能性がありますので、余裕を持って届出・申請してくださいますよう、ご協力をお願いします。
• 押印が必要な申請等については、記入間違い等に備え、様式に使用した印鑑を持参してください。

様式は2種類のファイルを用意しましたが、どちらも同じ内容です。ご自分のパソコンで利用できるファイルを使用してください。

以下の様式を開くには、Microsoft-Word2007以上ワード、Microsoft-Excel2007以上エクセル、Adobe-Readerの各ソフトが必要です。

• 必要な様式をダウンロード（リンクを右クリックし、「対象をファイルに保存」等の方法でパソコンへ保存）して、利用してください。
• Word及びExcel形式の様式は、ダウンロード後のファイルに直接入力してご利用できますが、記入箇所以外の記載事項が改変されますと受付けできなくなりますので注意してください。
• 『要介護等認定申請書』には署名欄があります。必ず手書きで記入してください。
• PDF形式の様式は、印刷後、手書きにてご利用ください。
• 様式に記入の際は、必ず記入例を参照し、不明の場合は本課へお問い合わせください。記載内容に不備がありますと、受付けできなくなりますのでご注意ください。

• 様式の印刷は、すべてA4サイズの普通紙をご使用ください。色紙、感熱紙、また、裏面に記載のある用紙は使用しないでください。
• 使用するソフトのバージョン及びプリンターによっては、様式の余白等を修正する必要が生じることがあります。記載事項が消えないように修正してください。多少の項目幅の変更、及び文字の折り返し位置の変更程度であれば受付け可能です。
• 裏面（2頁目）のある様式については、両面印刷が出来ない場合は、用紙2枚に印刷し、ホチキス止めをして提出してください。

「介護保険要介護等認定申請書」、「居宅サービス計画作成依頼（変更）届」、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届」、「介護保険被保険者証等再交付申請書」、「介護保険負担限度額認定申請書」、「介護保険住宅改修費支給申請書兼請求書」、「介護保険福祉用具購入費支給申請書兼請求書」及び「高額介護サービス費等支給申請書兼請求書」の各届出は、電子申請で手続きが可能です。