３歳児プレ保育利用申込書

　（宛先）
　   　秦野市立                     幼稚園長	提出年月日　令和　　　年　　　月　　　日　

住所　	〒　　　　-		
	秦野市		

氏名　
（保護者）			
日中連絡がつく連絡先（自宅・父携帯・母携帯）
　　　　　　-　　　　　　-		

　３歳児プレ保育の利用を希望されるお子様のお名前
お　子　様　の　状　況	ふりがな		男 ・ 女	生年月日

年　　　月　　　日　	
	氏名				
	※双子等で利用の場合は以下の欄に記入してください。	
	ふりがな		男 ・ 女	生年月日

年　　　月　　　日　	
	氏　　名				

利用するお子様を除く
同居の家族	お子様との続柄	氏名	年齢	職業・学校名	
			歳		
			歳		
			歳		
			歳		
			歳		

裏面に続く→

【利用に関する確認事項】
以下の内容をよくお読みいただき、内容について承諾していただける場合は、確認欄に〇を記入してください。

			確認欄	
１	回数について	３歳児プレ保育は、年間を通して入園前に親子で幼稚園の生活を体験するものであり、週２回程度の実施であることについて承知しました。		
２	利用形態について	保護者１名の付き添いを原則とし、活動に参加したり、お子様の様子を見守ったりしながら一緒に園内で過ごすことについて承知しました。		
３	利用申込みについて	申込みできるのは、１園のみで、３歳児プレ保育の併願はできないことについて承知しました。		
４	保険料について	活動中のケガや事故に対応できるようスポーツ安全保険の利用について承諾し、保険料９４０円（システム利用料含む）の払込みの確認ができないと３歳児プレ保育の利用ができないことについて承知しました。
※お支払いいただいた保険料は返金することができませんので、ご了承ください。
※３歳児プレ保育対象のお子様のみ適用となります。それ以外の方は、対象外です。
※代金払込翌日から令和８年３月３１日までが補償期間となります。		

上記の利用に関する確認事項について承諾し、３歳児プレ保育の利用を申し込みます。

保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

★個人情報について
３歳児プレ保育の活動の様子を市のホームページや広報はだの等に掲載する場合があります。お子様や保護者の方が写真や動画等で掲載されることに承諾いただけますか。※該当するものに〇を付けてください。

承諾します　　　　・　　　　承諾しません

（配慮を希望する事項）