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各種様式のダウンロード

問い合わせ番号:10010-0000-2748 更新日:2017年4月18日

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◆現在、各種様式はマイナンバーに対応しておりません。今後修正予定ですが、現時点では下記の申請書等をご利用下さい。

マイナンバー関連

委任状 Word版(Word/13KB) PDF版(PDF/13KB)

障害福祉サービス等

介護給付費等支給申請書 Word版(Word/105KB) PDF版(PDF/150KB)
介護給付費等支給申請書(記載例) Word版(Word/111KB) PDF版(PDF/186KB)
世帯状況・収入等申告書兼同意書 Word版(Word/57KB) PDF版(PDF/84KB)
世帯状況・収入等申告書兼同意書(記載例) Word版(Word/62KB) PDF版(PDF/126KB)
利用者負担上限管理事務依頼(変更)届出書 Word版(Word/56KB) PDF版(PDF/73KB)
お子様の調査項目(5領域11項目) Excel版(Excel/11KB) PDF版(PDF/40KB)
就労証明書 Word版(Word/14KB) PDF版(PDF/28KB)

日常生活用具給付等事業

ストマ見積書・納品書 Excel版(Excel/31KB) PDF版(PDF/36KB)
紙おむつ見積書・納品書 Excel版(Excel/27KB) PDF版(PDF/165KB)
日常生活用具給付・貸与申込書 Word版(Word/36KB) PDF版(PDF/46KB)
日常生活用具給付・貸与申込書(ストマ・紙おむつ) Word版(Word/36KB) PDF版(PDF/36KB)
日常生活用具給付(ストマ用装具・紙おむつ)変更申込書 Word版(Word/14KB) PDF版(PDF/26KB)

補装具給付等事業

補装具費支給認定申請書 Word版(Word/41KB) PDF版(PDF/53KB)

計画相談支援

サービス等利用計画【セルフプラン】 Excel版(Excel/158KB) 更新日H26年2月12日
作成マニュアル PDF版(PDF/1MB) 更新日H26年2月12日
記入例 PDF版(PDF/74KB) 更新日H26年2月12日

各種給付金

通所交通費 申請書(Word/51KB) 報告書(Word/48KB)
重度障害者医療助成費請求書(償還払用) 申請書(Word/18KB)  
重度障害者医療助成費請求書(医療機関用) 請求書(Word/15KB)  

このページに関する問い合わせ先

所属課室:福祉部 障害福祉課 自立支援担当
電話番号:0463-82-7616
FAX番号:0463-82-8020

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