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申請書ダウンロード

問い合わせ番号:10010-0000-2383 更新日:2017年8月2日

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ご利用上の注意

1.申請について

  • Eメール及びファックスによる申請は受付けできませんのでご注意ください。
  • 郵送による申請の受付けは原則として不可とさせていただきます。
  • 押印が必要な申請等については、記入間違い等に備え、様式に使用した印鑑を持参してください。

2.様式のファイル形式

様式は2種類のファイルを用意しましたが、どちらも同じ内容です。ご自分のパソコンで利用できるファイルを使用してください。

以下の様式を開くには、Microsoft-Word2007以上ワード、Microsoft-Excel2007以上エクセル、Adobe-Readerの各ソフトが必要です。

3.様式の利用方法

  • 必要な様式をダウンロード(アイコンを右クリックし、「対象をファイルに保存」等の方法でパソコンへ保存)して、利用してください。
  • Word及びExcel形式の様式は、ダウンロード後のファイルに直接入力してご利用できますが、記入箇所以外の記載事項が改変されますと受付けできなくなりますので注意してください。
  • 『要介護等認定申請書』には署名欄があります。必ず手書きで記入してください。
  • PDF形式の様式は、印刷後、手書きにてご利用ください。
  • 様式に記入の際は、必ず記入例を参照し、不明の場合は本課へお問い合わせください。記載内容に不備がありますと、受付けできなくなりますのでご注意ください。

4.印刷方法

  • 様式の印刷は、すべてA4サイズの普通紙をご使用ください。色紙、感熱紙、また、裏面に記載のある用紙は使用しないでください。
  • 使用するソフトのバージョン及びプリンターによっては、様式の余白等を修正する必要が生じることがあります。記載事項が消えないように修正してください。多少の項目幅の変更、及び文字の折り返し位置の変更程度であれば受付け可能です。
  • 裏面(2頁目)のある様式については、両面印刷が出来ない場合は、用紙2枚に印刷し、ホチキス止めをして提出してください。

ダウンロードできる申請・届出様式

要介護認定関連
  様式 記入例

要介護等認定申請書

様式(Word/31KB)
様式(PDF/211KB)

 

主治医意見書問診票

様式(PDF/194KB)

-

居宅サービス計画作成依頼届

様式(Word/23KB)
様式(PDF/151KB)

-

取り下げ届

様式(Word/42KB)
様式(PDF/43KB)

記入例(PDF/152KB)

被保険者証等再交付申請書

様式(Word/17KB)
様式(PDF/33KB)

記入例(PDF/48KB)

閲覧申出書

様式(Excel/14KB)
様式(PDF/35KB)

記入例(PDF/162KB)

給付費支給申請関連
  様式 記入例

負担限度額認定申請書

様式(Word/40KB)
様式(PDF/168KB)

記入例(PDF/248KB)

負担限度額認定 資産要件確認用紙

様式(Word/25KB)
様式(PDF/143KB)

記入例(PDF/196KB)

住宅改修費支給申請書兼請求書(裏面あり)

様式(Word/20KB)
様式(PDF/71KB)

記入例(PDF/120KB)(通常申請用)
記入例(PDF/112KB)(代理受領用)

福祉用具購入費支給申請書兼請求書(裏面あり)

様式(Word/20KB)
様式(PDF/68KB)

記入例(PDF/121KB)(通常申請用)
記入例(PDF/113KB)(代理受領用)

住宅改修費・福祉用具購入費受領委任状

様式(Word/18KB)
様式(PDF/144KB)

記入例(PDF/233KB)

代理受領に係る(変更)申出書

様式(Word/16KB)
様式(PDF/102KB)

記入例(PDF/192KB)

高額介護サービス費等支給申請書兼請求書

様式(xlsm type/24KB)
様式(PDF/67KB)

記入例(PDF/152KB)

過誤申立関連
  様式 記入例

介護給付費過誤申立書

様式(Excel/15KB)
様式(PDF/32KB)

記入例(PDF/59KB)

介護給付費過誤申立事由一覧

-

記入例(PDF/73KB)

送付先変更関連
  様式 記入例

介護保険及び後期高齢者医療送付先変更届出票

様式(Excel/17KB)

記入例(PDF/60KB)

その他
  様式 記入例
所得申告書

様式(Word/20KB)
様式(PDF/48KB)

記入例(PDF/59KB)

このページに関する問い合わせ先

所属課室:福祉部 高齢介護課 介護保険担当
電話番号:0463-82-9616

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